……..…….…..…….……………
									(Miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU DZIECKA DO SZKOŁY

	Zaświadczam, że …………………………………. uczęszcza w roku szkolnym 
				   (Imię i nazwisko ucznia)
……./……..   do …………………………………………………………………………...
        (Data) ………………………………………………………………………………………………					(Nazwa i adres szkoły)               

Oświadczam, że jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

......................................					.......................................................	
  (Miejscowość, data) 					(Podpis osoby wystawiającej zaświadczenie)